あなたのことを医師に伝えてみましょう｜ブリヌスプリ®をご使用になる患者さんへ

あなたの現在の状況と目標を整理しましょう

あなたの状態や症状を医師へ正確に伝えるため、以下の設問に回答してみましょう。気持ちや目標をあらかじめ整理して共有することで、あなたに必要な治療や適切な生活アドバイスを受けることができます。

※入力した回答はPDFで出力し、診察時に医師や看護師へお渡しいただけます。

気管支拡張症と診断された日はいつですか？（わかる範囲で）※プルダウンメニューから日付を選択

現在、気管支拡張症の治療で使っているお薬がありますか？

ないある

（薬剤名：

※30文字以内

気管支拡張症でお困りの症状は何ですか？※複数選択可能

咳痰息切れ疲れやすい胸が痛い食欲がない

その他

※50文字以内

病気について不安なことがあればご記入ください

※150文字以内

治療に望むこと・望まないことがあればご記入ください

※150文字以内

日常生活で達成したいこと

例：咳で目が覚めることなく朝までぐっすり眠る、症状を気にせず友人とのランチを楽しむ

※150文字以内

将来実現したいこと

例：海外に行く、家族や友人との時間を楽しむ、楽器や手芸などを楽しみとして続ける

※150文字以内